概念:企业客户通过有效的程序,对事故、事件的报告、调查和处理作出规定,以达到法定要求,并识别和消除根源,预防事故、事件的发生,是保障QHSE管理体系自我控制的机制。
基本步骤:
第一阶段:调查阶段(What)
第一步:收集证据
第二步:整理证据
第三步:重建时间事件链
第二阶段:分析阶段(Why)
第四步:事件因果分析
第五步:找出关键因素
第六步:根源分析
第三阶段:整改阶段(How)
第七步:起草调查结论和提出整改建议
第八步:完成和提交事故调查与根源分析报告
第九步:跟踪整改进展
意义:
风险预防:事故调查与根源分析并不仅仅局限于针对重大事故,而更多的地是针对日常小地事故、事件及未遂事故进行分析,预防重大事故,杜绝类似事故地再次发生,变“事后”、“被动”的调查为“事前”、“主动”的风险预防;
根源分析:调查与分析不再是管理人员的个人判断,而是系统、全面和科学的根源剖析。调查与分析的根本目的是寻找管理系统的缺陷,以明确在管理上可以持续改进的空间,而非仅仅调查事故责任人、作业环境因素、工具和设备缺陷等直接原因;
员工参与:参与事故调查与根源分析的人员不再局限于调查组成员,在企业内部可以是管理人员、员工、承包商及客户等人员。通过参与调查于分析过程,鼓励员工提出见解,创建一种相互关爱、以人为本、全员参与的安全文化与氛围。